PATOLOGIE ISTEROSCOPICHE NON COMUNI

RESIDUI PLACENTARI POST-ABORTIVI E POST-PARTUM

Questa patologia consiste nella presenza di materiale abortivo o frammenti di placenta che rimangono all'interno dell'utero dopo un raschiamento per aborto o per una emorragia post-partum, dopo un parto senza apparenti complicazioni, dopo una interruzione di gravidanza.

E' molto imporatante diagnosticarla in tempo poichè, se trascurata, può portare ad infezioni, alla formazione di aderenze all'interno dell'utero con perdita delle mestruazioni e della fertilità. Solo una isteroscopia diagnostica precoce può fare diagnosi e solo con una isteroscopia operativa si può risolvere il problema

SINTOMI:

    1.   persistenza di sanguinamenti uterini anomali dopo un aborto o un parto spontaneo o con taglio cesareo

    2.   presenza di dolori addominali e febbre 

    3.   amenorrea o ipomenorrea (mestruazioni assenti o scarse) dopo il raschiamento

    4.   sospetto di presenza di residui all'interno dell'utero rilevati con una ecografia di controllo

DIAGNOSI:

      1.   ECOGRAFIA DI CONTROLLO TRANSVAGINALE

      2.   ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

L'ecografia va fatta appena compaiono i sintomi suddetti e nel caso si sospetti la presenza di un residuo, seppur piccolo, bisogna fare subito una isteroscopia diagnostica. L'isteroscopia è più delicata in casi come questi perchè l'utero di recente gravido è più delicato. le pareti sono più molli e maggiori i rischi di perforazione. L'isteroscopista pertanto deve essere particolarmente esperto e conoscere benissimo la tecnica onde evitare danni e complicazioni quali false strade e perforazioni.

Con queste attenzioni l'isteroscopia può essere fatta anche dopo pochi giorni dal parto o dall'aborto utilizzando in questo caso la soluzione fisiologica come mezzo di distensione per poter rimuovere sangue e detriti presenti

TECNICA CHIRURGICA (ISTEROSCOPIA OPERATIVA)

1. bisogna fare molta attenzione alla sede e all'estensione del residuo
2. è necessario scegliere bene le anse da usare (fredde e termiche di vario tipo a seconda di sede ed estensione
3. usare solo corrente da taglio puro
4. togliere a freddo se possibile la parte molle ed esuberante
5. fare attenzione nell'attivare la corrente rimanendo sempre lontani dalle pareti uterine
6. usare le anse termiche equatoriali che hanno un rischio di perforazione più basso
7. usare le anse fredde per enucleare la base del residuo che spesso si infiltra nella parete uterina (corion o placenta accreta) 

ACCORGIMENTI E PRECAUZIONI:

1. eseguire una RCU (raschiamento) per aborto entro 24 ore dalla diagnosi
2. evitare lunghe attese aspettando una espulsione spontanea e facendo ripetute ecografie
3. eseguire una RCU per emorragia postpartum quanto prima se si sospetta la presenza di un frammento di placenta all'interno dell'utero
4. dopo un primo raschiamento, fare subito una isteroscopia diagnostica in presenza di sanguinamenti uterini, amenorrea o ipomenorrea o se l'ecografia sospetta la presenza di materiale endouterino
5. usare accortezza e prudenza nell'introduzione dell'isteroscopio all'interno dell'utero
6. rimandare l'esame a centri specializzati se non si ha esperienza adeguata
7. evitare nella maniera più assoluta di ripetere il raschiamento (ogni raschiamento aumenta il rischio di formazione di aderenze intrauterine)
8. abolire gli esami di cavità (i raschiamenti fatti per sanguinamenti uterini anmali non legati all'aborto o al parto)
9. sottoporre la paziente a terapia antibiotica

TUTTO QUESTO ALLO SCOPO DI EVITARE LA GRAVE SINDROME DI ASHERMAN!!!!!! CON PERDITA DI MESTRUAZIONI E FERTILITA'

B) ISTMOCELE:

L'istmocele consiste in una dilatazione sacciforme a livello del canale cervicale in corrispondenza della pregressa cicatrice da Taglio Cesareo. In poche parole è una specie di ernia, di scodella dove si raccoglie il sangue mestruale, il cui ristagno provoca infiammazione e a volte dolori pelvici. Il sangue fermo viene poi eliminato nei giorni successivi sotto forma di stillicio persistente scuro e maleodorante.

SINTOMATOLOGIA:

La donna affetta da questa patologia accusa persistenti perdite di sangue scuro dopo la regolare mestruazione che durano anche diversi giorni, di cattivo odore, a volte dolori pelvici dovuti alla flogosi concomitante. Può avere anche difficoltà a concepire perchè l'istmocele può interferire sulla migrazione degli spermatozoi attraverso il canale cervicale e ritardare così la fecondazione

DIAGNOSI:

Il soapetto viene posto alla semplice visita, valutando i sintomi riferiti dalla paziente. Una ecografia transvaginale evidenzia una sacca rotondeggiante, ecopriva, di dimensioni varie a seconda della grandezza dell'istmocele a livello del canale cervicale.

L'isteroscopia, esame essenziale per la diagnosi, conferma la presenza dell'istmocele, la sua sede, la dimensione, la presenza di flogosi concomitante, la fuoriuscita di sangue scuro e fornisce l'indicazione assoluta all'intervento di riparazione mediante isteroscopia operativa

TERAPIA: ISTMOPLASTICA ISTEROSCOPICA

In anestesia generale, dopo aver dilatato la cavità uterina, si introduce il resettore, si stabilisce un lavaggio per eliminare il sangue residuo e ottenere una ottima visibilita' del campo operatorio e con ansa obliqua termica si reseca tutto il bordo anteriore dell'istmocele che appare duro e fibroso in senso orario o antiorario fino a "spianarlo" completamente, riducendo così notevolmente la profondità della fovea dove si raccoglieva il sangue mestruale onde favorirne il deflusso completo nel corso delle mestruazioni successive. il risultato è garantito nell'oltre l'80% dei casi.

Qualche autore preferisce non eseguire l'intervento se una donna desidera ancora una gravidanza nel dubbio che esso possa provocare una incontinenza del collo dell'utero.

Io invece preferisco eseguirlo anche in età fertile sia per risolvere la fastidiosissima perdita ematica postmestruale che favorire l'impianto di una successiva gravidanza migliorando la capacità di migrazione degli spermatozoi e la possibilità quindi della fecondazione

SINDROME DI ASHERMAN (IUA OVVERO ADERENZE INTRAUTERINE)

E' una patologia causata da traumatismi ripetuti sull' endometrio che riveste le pareti della cavità uterina che portano alla formazione di aderenze all'interno dell'utero. Queste aderenze portano all'amenorrea (assenza delle mestruazioni) e alla perdita, temporanea o definitiva della fertilità

CAUSE:

1) R.C.U. (raschiamento) per emorragia postpartum o in puerperio, per aborto spontaneo, interno specie se ripetuti eseguito sia con curette metallica che per aspirazione

2) Esame di cavità in peri e postmenopausa

3) I.V.G. (interruzione volontaria di gravidanza)

4) residui corioplacentari post-partum o post-abortivi

5) endometriti

GENESI:

1) traumatica (distruzione dell'endometrio e rimozione dello strato basale)

2) flogistica ( ritenzione di residui corioplacentari e cntemporanei fenomeni di flofosi e necrosi degli stessi )

3) formazione di  aderenze tra le pareti uterine traumatizzate e cruentate)

4) ritardo oltre le 48 ore della procedura terapeutica (raschiamento)

5) formazione di collagene e fenomeni di trombosi focali dove viene esercitato il trauma o lasciato un rediduo placentare

6) isteroscopie diagnostiche mal eseguite a seguito di false strade o perforazioni 

7) isteroscopie operative per miomi sottomucosi, ablazione endometriale o metroplastica specie se mal eseguite o con complicazioni

8) pregresso Taglio Cesareo, miomectomie laparoscopiche o laparotomiche

9) tubercolosi dell'apparato genitale

TIPOLOGIA

La sindrome di Asherman viene divisa a seconda della gravità in 4 tipi

1) Tipo I: sinechie sottili o velamentose

2) Tipo II: sinechie fibrose uniche

3) Tipo IIa: sinechie istmiche obliteranti con cavità uterina normale

4) Tipo III: sinechie fibrose multiple con possibile obliterazione di un recesso tubarico

5) Tipo IIIa: esteso interessamento delle pareti uterine

4) Tipo IIIb: combinazione dei tipi IIIa e IIIb

5) Tipo IV: sinechie fibrose estese con fusione della cavità uterina e interessamento di entrambi i recessi tubarici

DIAGNOSI

CLINICA

1) amenorrea, ipomenorrea, dismenorrea, dolori pelvici

2) sterilità successiva a un raschiamento

3) ematometra (raccolta di sangue mestruale all'interno dell'utero) dopo un raschiamento

STRUMENTALE

1) Isteroscopia diagnostica che permette una visione diretta della cavità uterina con diagnosi di presenza ed estensione delle aderenze

2) isterosalpingografia, ecografia transvaginale, sonoisterografia

L'isteroscopia è l'esame che dà assoluta certezza della sindrome e l'ecografia ha la sola funzione a mio avviso di valutare la presenza di endometrio residuo

L'ecografia riveste un ruolo importante in corso dell'intervento chirurgico per guidare l'operatore nel seguire con gli strumenti la giusta direzione e diminuire il rischio di perforazioni

OBIETTIVI

1) lisi delle sinechie

2) recupero di una regolare morfologia della cavità uterina e dei recessi tubarici

3) ripristino delle mestruazioni e della fertilità

TECNICA OPERATORIA

Differisce a seconda del tipo e della gravità della sindrome

1) Tipo I: lisi con l'estremità dell'ottica o con microforbici tagliando la parte mediana delle sinechie. Nesssuna anestesia

2) Tipo II: lisi con microforbici o con elettrodo bipolare. Nessuna anestesia

3) Tipo IIa: lisi con micropinze e microforbici, possibile ricorso all'anestesia e al controllo ecografico

4) Tipo III: lisi con micropinze e microforbici, con elettrodo bipolare, con ansa termica monopolare  per rimuovere aree di fibrosi. Necessaria anestesia generale e controllo ecografico intraoperatorio

5) Tipo IV: assenza di punti di riferimento. Controllo ecografico intraoperatorio e anestesia generale d'obbligo. Utilizzo esclusivo di strumenti meccanici (micropinze e microforbici). Alto rischio di perforazioni. Frequente il ricorso a più interventi

I risultati per quanto riguarda il ripristino delle mestruazioni e della fertilità con possibilità di portare a termine una gravidanza sono proporzionati alla gravità della sindrome.

Nella nostra casistica (108 pazienti) solo una non ha recuperato nè il ciclo nè la fertilità dopo 5 interventi. Sono però scomparsi i dolori pelvici. Per fortuna aveva 3 figli. Tutte le altre hanno riavuto il ciclo anche dopo 2 anni e mezzo di amenorrea e portato a termine la gravidanza ove desiderata

MIOMI SOTTOMUCOSI "OFF LIMITS"

I criteri assoluti e relativi attualmente definiti per stabilire se un mioma sottomucoso può essere operabile per via isteroscopica sono:

a) miomi endocavitari superiori a 5 cm

b) miomi G1 non superiori a 5 cm con distanza dalla sierosa peritoneale non inferiore a 1 cm

c) miomi G2 non superiori a 3 cm 

I miomi sottomucosi " off limits" sono quelli che superano questi limiti.Vale a dire:

- miomi endocavitari di qualsiasi dimensione

- miomi G1 superiori a 5 cm

- distanza dalla sierosa inferiore a 1 cm

- miomi intramurali

Per poterli affrontare il chirurgo isteroscopista deve:

1) conoscere bene la tecnica di enucleazione e resezione dei miomi sottomucosi

2) avere una esperienza certificata di miomectomie isteroscopiche più semplici (almeno 200 eseguite) e un training controllat

3) possedere la strumentazione necessaria per enucleare, resecare e rimuovere un mioma sottomucoso (resettore monopolare, anse termiche e fredde)

4) collaborare con un ecografista esperto e di fiducia

5) prevedere quasi sempre 2 tempi chirurgici e parlarne con chiarezza nel consenso informato firmato dalla paziente