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ISTEROSCOPIA OPERATIVA: INDICAZIONI E TECNICA


 

                                                                            
Una isteroscopia operativa può essere eseguita in ambulatorio e senza alcuna anestesia in caso di piccole patologie ( biopsie, piccoli polipi o fibromi, isolate aderenze intrauterine), con dimissione immediata (vedi capitolo CHIRURGIA ISTEROSCOPICA AMBULATORIALE), oppure in sala operatoria e in anestesia generale per patologie maggiori ( grossi polipi, fibromi sottomucosi, malformazioni uterine come l’utero setto, sanguinamenti uterini persistenti che richiedono una ablazione endometriale chirurgica o termica, istmocele, ritenzione di materiale abortivo o placentare ). Comunque gli interventi che richiedono l’anestesia generale vengono eseguiti in day hospital, vale a dire senza degenza e con dimissione nell’arco della stessa giornata.
L’isteroscopia operativa è una tecnica “dalla parte della donna” perché unisce un’alta qualità della prestazione chirurgica ad un aspetto dell’integrità psico-fisica femminile dal momento che :

 -  si propone di guarirla dalle patologie dalle quali è affetta conservando l’utero e le mestruazioni   ( se è in età fertile ) 

-  non richiede tagli o incisioni e quindi non lascia ferite e cicatrici poiché sia l’isteroscopia diagnostica che  chirurgica si servono di strumenti  che operano direttamente nell’interno dell’utero.
L’isteroscopia produce inoltre un consistente risparmio economico per la spesa sanitaria dal momento che:
- riduce notevolmente i costi di degenza ospedaliera
- permette di abolire i cosiddetti “raschiamenti” e di ridurre notevolmente il numero degli interventi di asportazione dell’utero e di conseguenza le spese    per gli esami di laboratorio, l’anestesia, le giornate di ricovero, l’uso di farmaci ecc…ecc..
ISTEROSCOPIA OPERATIVA
 
INDICAZIONI:

  1. resezione di polipi endometriali di qualsiasi dimensione

  2. enucleazione e resezione di miomi sottomucosi ( cioè che sporgono in parte o del tutto nell’interno dell’utero )

  3. ablazione endometriale: asportazione dell’endometrio, la mucosa che riveste le pareti interne dell’utero, in caso di sanguinamenti uterini ripetuti e resistenti alle comuni terapie mediche o di ispessimenti endometriale dovuti a iperplasia, nelle pazienti in menopausa o operate per cancro al seno

  4. malformazioni uterine quali l’utero setto che possono provocare aborti o parti prematuri

  5. rimozione di aderenze intrauterine ( sinechiolisi ) che possono provocare amenorrea ( mancanza di mestruazioni ) e sterilità. Possono essere, seppur raramente, la conseguenza di raschiamenti, specie se traumatici e ripetuti, per aborti spontanei o interruzioni volontarie di gravidanza

    6.   istmocele (una specie di ernia della incisione del Taglio Cesareo che provoca fastidiosi e maleodoranti sanguinamenti

          post-mestruali)

    7.   rimozione guidata di residui di materiale coriale post-abortivo o placentare post-partum che causano anomalie delle

          mestruazioni per prevenire la pericolosa formazione di aderenze intrauterine















Polipo endometriale



Mioma sottomucoso



Iperplasia endometriale



Sinechie endouterine


 

TECNICA DI ESECUZIONE

 

Piccole patologie quali polipi o fibromi endocavitari non superiori a 15-20 mm o isolate aderenze possono essere affrontate e risolte in ambulatorio senza anestesia e con dimissione immediata della paziente se si prevede una durata non superiore ai 10-15 minuti. Lo strumento di calibro appena superiore a quello usato per le isteroscopie diagnostiche, è dotato di una “camicia con canale operativo” nel quale viene introdotto  un elettrodo, una piccola forbice o una pinza col quale rimuovere  la neoformazione presente.

In tutti gli altri casi l’intervento viene eseguito in sala operatoria, in anestesia generale, ma in regime di Day Hospital, vale a dire con dimissione in giornata, poche ore dopo il risveglio.

 

Mentre la paziente dorme si dilata il collo dell’utero e successivamente l’operatore introduce  lo strumento, il resettoscopio,nel collo dell’utero e controlla la manovra seguendola su di un monitor nel quale una telecamera trasmette l’immagine.

Entrati nella cavità uterina la si osserva attentamente fino a mettere in evidenza la patologia precedentemente diagnosticata e sulla quale il ginecologo isteroscopista deve intervenire. Trovati i punti di riferimento, istmo ed osti tubarici, schiacciando il pedale dell'elettrobisturi (giallo=taglio puro) viene attivata un’ ansa da taglio posta nello strumento e collegata all'elettrobisturi stesso e si procede all’esecuzione dell’intervento di resezione.

I cardini sui quali si basa una buona isteroscopia operativa sono i seguenti:

1) Equipe medico-infermieristica affiatata, motivata e disponibile alla formazione e all'aggiornamento

2) corretta preparazione della paziente:

- illustrare e far firmare il consenso informato

- eseguire l'intervento in fase proliferativa (prima metà del ciclo) se la paziente è mestruata

- preparazione farmacologica negli interventi che la richiedono (miomectomia e ablazione endometriale)

- non mettere il catetere, non eseguire tricotomia, non fare clistere (l'uso degli antibiotici è controverso)

3) allestimento della sala operatoria:

- disposizione della colonna endoscopica, dell'elettrobisturi e del sistema di erogazione dei liquidi corretta e ordinata

- posizione corretta della paziente che va posizionata in modo che il bacino sporga alcuni centimetri dal letto operatorio allo scopo

  di agevolare i movimenti del resettore, facilitare l'atto chirurgico, impedire la dispersione sottosacrale dei liquidi, prevenire le

  ustioni da piastra

- preparazione del campo operatorio e disinfezione dei genitali

- accensione, verifica, taratura e disposizione degli strumenti fissi soprattutto dell'elettrobisturi e del sistema di controllo dei liquidi

- preparazione del tavolo servitore

- verifica dell'ergonomia della posizione dell'operatore

- assemblare il resettore

- effettuare i collegamenti con il cavo luce e dell'elettrobisturi, i cavi di entrata e di uscita dei liquidi di distensione

- controllare il perfetto funzionamento del sistema di bilancio dei liquidi specie negli interventi a rischio di intravasazione

  (miomectomia e ablazione endometriale)

4) rimuovere pinza da collo e speculum appena ottenuta una distensione idonea per favorire la gestualità operatoria

5) conoscere bene i 3 movimenti possibili dell'elettrotomo

     - attivo e passivo dell'elettrotomo e rettilineo dell'ansa

     - movimento avanti e indietro del resettore

     - brandeggio sul piano verticale e trasversale

6) mantenere un corretto lavaggio, una distensione e una visione ideale per tutta la durata dell'intervento

4) non attivare mai l'ansa se la visione non è perfetta e se non sono ben evidenti i punti di repere   

Dal momento che l’intervento viene eseguito all’interno dell’utero, non ci sono ferite né restano cicatrici, il dolore postoperatorio è minimo e non richiede generalmente l’uso di analgesici. Possono essere presenti modeste perdite ematiche nei giorni successivi che non comportano comunque alcun rischio o pericolo per la paziente.



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