LA STRUMENTAZIONE

STRUMENTARIO PER L'ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

1.       Sistema ottico ( ottiche, telecamera, monitor )
2.       Mezzi di distensione ( gassosi e liquidi )
3.       Sistema di illuminazione ( fonte di luce fredda e cavo di trasmissione     
4.       Sistema di archiviazione delle immagini e dei filmati )
6.                                                            

SISTEMA OTTICO:

le ottiche possono essere di vario calibro (4mm, 2,9 mm e 2 mm). Quella da 4 mm, più nota col nome di Hamou1, essendo di calibro maggiore è oggi meno usata ma permette una visione panoramica migliore, una ottimale diffusione della luce e una migliore definizione dell'immagine, col risultato di rendere l'esplorazione della cavità uterina più agevole e congrua.

N.B.: non è il calibro dello strumento ma una corretta tecnica di esecuzione, una esperienza adeguata e un training di apprendimento accertato e certificato a rendere l'esame di facile esecuzione, ripetibile e ben tollerato dalla paziente senza ricorrere ad anestesia locale o generale!!!!

Il binomio ottica piccola-esame più facile deve essere rigettato in toto perchè pericoloso e perchè ingenera false aspettative nel medico e nella donna e spinge a considewrare inutile o poco rilevante l'apprendimento della tecnica ed un adeguato addestramento

Le ottiche sono costituite da un sistema di lenti e hanno tutte una visione foro-obliqua di 30°con l'estremità a "becco di clarino". Ciò è indispensabile per poter transitare senza traumi attraverso il canale cervicale e per permettere una visione completa e panoramica della cavità uterina senza muovere lo strumento ma ruotandolo semplicemente sul suo asse. 

Alle ottiche da 2,9 e 2 mm è possibile associare una camicia oerativa nella quale introdurre micropinze, microforbici ed elettrodi atti ad eseguire interventi di chirurgia ambulatoriale (vedi link sulla chirurgia isteroscopica ambulatoriale)

MEZZI DI DISTENSIONE:

Possono essere gassosi o liquidi. tra i mezzi gassosi viene usata solo la CO2 (anidride carbonica), fisiologica per l'organismo e priva di rischi (embolia gassosa). Essa viene erogata da un insufflatore elettronico (micro-hysteroflator) nel quale possono essere predeterminati flusso  e pressione del gas ideali per ottenere una adeguata distensione, una visione perfetta e non provocare disconfort alla paziente. Di solito vine tarato a 75 mmHg e 50 ml al minuto. Un cavo provvede al trasporto del gas dall'insufflatore alla camicia che ricopre l'ottica.

Il mezzo di distensione liquido ideale è una soluzione salina (soluzione fisiologica). Essa viene erogata o mediante uno spremisacca nel quale la pressione viene regolata con un apposito manometro o una pompa peristaltica elettronica (Endomat di Hamou) nella quale pressione di erogazione, flusso e pressione di aspirazione possono essere predeterminati llo scopo di mantenere costante durante l'esame la distensione della cavità uterina e la sua conseguente visualizzazione

A nostro avviso il mezzo di distensione gassoso (CO2) permette una visione migliore perchè ha un indice di rifrazione come l'aria, non distorce i contorni e evidenzia meglio i colori e i particolari. La visione cioè è simile a quella dei nostri occhi abituati a vedere attraverso l'aria e non attraverso l'acqua. Il liquido distorce e altera la visione, i colori e la dimensione un pò come succede ai sommozzatori sott'acqua. Certo è indispensabile in casi di sanguinamenti in atto perchè il lavaggio del sangue permette una buona visibilità. in tal caso però c'è bisogno di una doppia camicia (isteroscopio a flusso continuo) per permettere l'entrata e l'uscita del liquido e il lavaggio continuo della cavità uterina. Utilizzare un liquido come mezzo di distensione diventa indispensabile nella chirurgia isteroscopica sia ambulatoriale che in anestesia generale (vedi link specifici)

FONTE DI LUCE

E' caratterizzata da 2 elementi:

1) una sorgente a luce fredda costituita da un sistema ottico miniaturizzato con lampada allo xenon, più luminosa e di maggior durata di quelle alogene. C'è un segnalatore che ne indica le ore d'uso e rimane della stessa intensità fino all'ultimo minuto di consumo

2) un cavo di trasmissione a fibre ottiche che collega la sorgente di luce all'ottica.

SISTEMI DI RILEVAZIONE E ARCHIVIAZIONE DI FILMATI ED IMMAGINI

L'isteroscopia moderna non può prescindere dall'uso della telecamera che ha sostituito ormai l'occhio umano e che permette all'operatore di guardare direttamente nel monitor il quale, collegato alla telecamera da un cavo, riproduce l'immagine isteroscopica notevolmente ingrandita e a colori, diversamente da come avviene in ecografia, dove l'immagine  è in bianco e nero e mediata dagli ultrasuoni e non diretta.

Vi sono vari tipi di telecamere che differiscono tra loro per la risoluzione (pixel), la sensibilità (lux) e per la qualità della riproduzione delle immagini video a seconda che siano mono o 3CCD. Sono dotate di uno zoom e di una manopola per la messa a fuoco. Il monitor deve avere un numero di pollici adeguato (minimo 21) e una definizione elevata per contribuire, insieme alla telecamera, alla formazione di una immagine nitida e a una riproduzione del colore pressochè naturale.

Per l'isteroscopia sia diagnostica che operativa può essere sufficiente una telecamera mono CCD e un monitor non ad alta definizione. Di recente sono entrati in commercio dei monitor ad alta definizione fino a 32 pollici che uniti ad una telecamera 3CCD anch' essa ad alta definizione forniscono immagini splendide e chiare permettendo di non stancare gli occhi e favorire la gestualità soprattutto in chirurgia isteroscopica dove possono essere presenti sangue e detriti, i gesti chirurgici sono numerosi e gli interventi possono durare a lungo

Completano il sistema un videoregistratore e una videostampante oggi dgitalizzati e in grado sia di archiviare che fotografare o registrare  l'intervento

Monitor, telecamera e fonte di luce sono in comune con l'isteroscopia diagnostica e operativa

STRUMENTARIO PER LA CHIRURGIA ISTEROSCOPICA

Il resettore o resettoscopio, strumento principe nella isteroscopia operativa, è composto da 5 pezzi:

1) ottica:  può avere un calibro da 2,0, 2,9 e 4 mm e un angolo di visione di 0°,12° e 30°. In chirurgia resettoscopica l'ottica ideale è quella da 0° poichè il campo visivo è davanti all'operatore direttamente sulla patologia da rimuovere. La paziente è in anestesia e si possono effettuare tutti i movimenti necessari dello strumento e del polso senza creare fastidi alla paziente. L'ansa che taglia non esce mai dal campo visivo quando la si spinge in avanti o la si retrae.

L'ottica a 30° offre una visione panoramica che mentre è utile in isteroscopia diagnostica o nella chirurgia isteroscopica ambulatoriale, laddove la paziente è sveglia, diventa controproducente e anche pericolosa, in quanto come già detto, il movimento dell'ansa uscirebbe dal campo visivo e non potrebbe essere correttamente indirizzato sul tessuto da resecare, alterando l'esatto coordinamento tra movimento della mano ed occhio

2) anse da taglio: sono il vero strumento chirurgico del resettore con le quali si possono realizzare i vari interventi. Si dividono in termiche e fredde

- ansa termica angolata o loop angolato, quella più usata nella resezione di polipi, miomi e nell'ablazione endometriale                  

- ansa equatoriale da 6 mm e 3 mm che permette anche un taglio frontale e la rimozione di piccole neoformazioni nei recessi tubarici o nel canale cervicale. Sono indispensabili nell'ablazione endometriale, nella resezione di polipi o miomi che hanno sede sul fondo dell'utero, nella resezione della componente intramurale del mioma sottomucoso e soprattutto nella metroplastica per utero setto

- ansa a bisturi, per la resezione di setti e la lisi di sinechie

- roller ball, roller barrel e roller ball dentato, di raro utilizzo per la vaporizzazione di zone difficili da raggiungere nell'ablazione endometriale

3) elettrotomo o strumento operativo: è l'elemento che viene impugnato dall'operatore. Ha movimenti attivi e passivi che producono avanzamento e retrazione dell'ansa ad esso collegata e che, utilizzando il pollice, permette di controllare la progressione dell'ansa. In essa viene inserita l'ottica.

4) camicia interna: in essa viene inserita l'ansa. E' dotata di un rubinetto di immissione del liquido che ne permette l'uscita dalla camicia e l'entrata in cavità uterina. All'estremità distale è posta una guarnizione di porcellana per evitare la dispersione di corrente in caso di contatti accidentali con l'ansa.

5) camicia esterna: si sovrammette a quella interna e forma con essa una intercapedine che attraverso le feritoie di cui è dotata all'estremità, raccoglie il liquido dalla cavità uterina e lo porta all'esterno attraverso il rubinetto di scarico. Questo sistema di camicie permette un lavaggio continuo che favorisce la rimozione del sangue e dei detriti e mantiene costante la visione

A questi 5 elementi vanno aggiunti

a) un tubo di afflusso e uno di deflusso del liquido di distensione

b) un elettrobisturi con cavo e piastra se l'elettobisturi è monopolare

c) un cavo luce

d) una telecamera

Prima di utilizzarlo il resettoscopio deve essere assemblato secondo una precisa sequenza

1) inserimento dell'ottica

2) inserimento dell'ansa

3) inserimento della camicia interna ed esterna

4) inserimento dei tubi di afflusso e di deflusso

5) inserimento del cavo dell'elettrobisturi e del cavo luce

6) inserimento della telecamera

N.B. Al momento attuale solo un resettore che funziona a corrente monopolare permette a mio avviso di affrontare tutte le patologie di pertinenza isteroscopica al meglio, perchè solo esso è fornito di tutto il corredo di anse descritto e la sua conformazione permette una maneggevolezza ideale. Il resettore bipolare di cui tanto e spesso a sproposito si parla, non ha queste peculiarità e pertanto ancora non è in grado di sostituire in tutto e per tutto quello monopolare. Inoltre i moderni elettrobisturi monopolari sono dotati di piastre e sistemi automatici di controllo che li rendono sicuri